Formulário LGPD

Solicitação de Informações Relacionadas a Dados Pessoais

Preencha os campos abaixo para exercer seu direito, de acordo com a LEI Nº 13.709, DE 14 DE AGOSTO DE 2018, e solicitar as providências cabíveis.

Criamos esse formulário para que você, titular de dados ou responsável/representante legal, possa tirar suas dúvidas e obter mais informações sobre o tratamento de dados pessoais pela UNIODONTO Santa Catarina.
Preencha o formulário abaixo que em breve entraremos em contato!
Os dados coletados a partir desta página serão tratados exclusivamente para o atendimento e registro da solicitação do titular, no legítimo interesse das partes. Também são solicitados alguns documentos, a fim de que seja assegurada a identificação do titular solicitante.
Os dados e documentos do atendimento serão de uso restrito pelo encarregado e demais envolvidos diretamente na solicitação, permanecendo armazenados por tempo indeterminado, sem acesso pelos demais usuários da UNIODONTO Santa Catarina, salvo na necessidade de consulta para demandas decorrentes do próprio atendimento realizado.
As comunicações realizadas entre o titular e a UNIODONTO Santa Catarina, através dos meios de contato aqui fornecidos, serão consideradas verdadeiras entre as partes, como legítimos instrumentos válidos para manifestação de suas vontades.

Preencha os campos abaixo para exercer seu direito, de acordo com a LEI Nº 13.709, DE 14 DE AGOSTO DE 2018, e solicitar as providências cabíveis.

Quem está solicitando informações?
Titular dos Dados
Responsável Legal
Representante Legal
Vínculo do titular dos dados com a UNIODONTO Santa Catarina
Beneficiário ou Ex-beneficiário do plano odontológico
Paciente particular
Dentista cooperado ou Ex-dentista cooperado
Colaborador ou Ex-colaborador
Prestador de serviço ou Ex-prestador de serviço
Visitante
Outros
Nome completo
CPF
RG
Data Nascimento
E-mail
Telefone
Celular
WhatsApp
CEP
Logradouro
Endereço
Número
Complemento
Bairro
Estado
Cidade

CASO VOCÊ SEJA RESPONSÁVEL/REPRESENTANTE LEGAL, PREENCHA OS DADOS ABAIXO

Nome completo do Titular dos Dados
CPF do Titular dos Dados
RG do Titular dos Dados
Data de Nascimento do Titular dos Dados
Desejo receber as informações via:
E-mail
WhatsApp/Telefone
Impresso (será necessário contato para comunicar o atendimento do pedido)

Assinale a opção que contém o direito que você deseja exercer:

Confirmação da existência de tratamento de dados pessoais
Acesso aos meus dados pessoais de forma gratuita
Correção dos dados pessoais e que eu seja notificado após os ajustes necessários
Exclusão dos dados (tratados via consentimento) e que eu seja notificado após ajustes necessários ou justificativa para a não exclusão conforme no Art. 16 da LGPD
Informação das entidades públicas e privadas com as quais meus dados pessoais foram compartilhados pela UNIODONTO Santa Catarina
Revogação do consentimento fornecido à UNIODONTO Santa Catarina para tratamento dos meus dados pessoais
Revisão de decisão baseada em tratamento automatizado de dados pessoais
Oposição ao tratamento
Reclamação de possível vazamento de dados pessoais

DOCUMENTOS EM ANEXO

Os documentos 1 e 2 são obrigatórios, para as devidas comprovações de quem está realizando a solicitação.
Os demais documentos são obrigatórios caso você seja um responsável/representante legal.

1 - Fotocópia de documento com foto do(a) titular dos dados

2 - Foto do titular dos dados com o documento de identificação perto do rosto

3 - Fotocópia de documento com foto do(a) responsável/representante legal

4 - Procuração registrada em cartório (no caso de terceiro que seja representante legal)

Mensagem: